Prevalence a incidence diabetu 2. typu celosvětově narůstá, což souvisí s nárůstem obezity a změnou životního stylu. Diabetes 2. typu zůstává hlavní příčinou kardiovaskulárních poruch, slepoty, renálního (ledvinového) selhání, amputací a hospitalizací obecně. Efektivní léčba diabetu je tedy velmi důležitá, diabetes představuje při rostoucí prevalenci a zvyšujícím se výskytu chronických komplikací závažný zdravotní problém.
Více než polovina případů úmrtnosti (mortalita) a velká část případů nemocnosti (morbidita) diabetiků souvisí s kardiovaskulárními onemocněními. Za hlavní příčinu mikrovaskulárních poruch (poruchy drobných cév) u pacientů s diabetem 2. typu je považována chronická hyperglykemie (vysoká hladina cukru v krvi). Hyperglykemie se měří pomocí glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Hlavním cílem terapie je tedy snížení HbA1c a dosažení jeho hodnoty 53 mmol/mol. Ta obvykle zajišťuje také prevenci kardiovaskulárních komplikací a brání rovněž progresi poškození ledvin.
Individuální přístup k pacientům
Cílem léčby je dosažení a udržení optimální kompenzace diabetu, prevence a léčba akutních a chronických komplikací, snížení mortality.
Odborné společnosti ve studii Glykemická odolnost časné kombinované terapie s vildagliptin a metformin versus sekvenční metformin monoterapie u nově diagnostikovaného diabetu 2. typu zdůrazňují zejména individuální přístup k léčbě diabetiků 2. typu. Včasné zahájení kombinované léčby vidalgliptidu a metforminu přináší větší a trvale dlouhodobé přínosy ve srovnání se současnou standardní léčbou pouze metforminem u pacientů s nově diagnostikovaným diabetem 2. typu.
Jaké jsou možnosti léčby?
Léčba se standardně zahajuje úpravou životního stylu zahrnující pravidelné fyzické aktivity a úpravu jídelníčku, vždy na míru pacientovi, čímž lze u pacientů s mírnou hyperglykemií dosáhnout kontroly hladiny glukózy. U pacientů s vyšší hladinou hemoglobinu nebo u těch, u kterých nelze očekávat pozitivní efekt změny životního stylu, by měla být zahájena léčba bezprostředně po stanovení diagnózy.
V současné době se léčba diabetu zahajuje, kromě dietních a režimových opatření, lékem metforminem. Metformin funguje zejména na principu snížení inzulinové rezistence-snížené schopnosti tkání reagovat na inzulin, a tak přispívá ke snížení zejména glykemie nalačno. Vzhledem k progresivnímu charakteru onemocnění je nutné obvykle léčbu brzy posílit přidáním dalších antidiabetik. Nejčastějšími antidiabetiky přidanými k metforminu jsou gliptiny a glifloziny. Studie prokázaly, že léky volené v léčbě diabetu 2. typu ve 2. kroku po metforminu jsou velmi účinné nejen na kompenzaci diabetu, ale i na snížení hmotnosti a příznivě ovlivňují i krevní tlak a lipidy. Léčba kombinací metforminu s gliptiny, glifloziny či inkretinovými analogy je nejúčinnější léčbou při nedostatečném efektu metforminu.
Kombinací těchto léků získala prognóza pacientů zcela jiné rozměry, jejich život se prodloužil, zkvalitnil. Volba léčby u každého pacienta se musí odvíjet od komplikací, kterými pacient trpí (kardiovaskulární onemocnění nebo onemocnění ledvin), nebo podle toho, jaký problém je zapotřebí řešit (riziko hypoglykémie nebo například snížení hmotnosti). Role gliptinů je klíčová v situacích, kdy je potřeba minimalizovat riziko hypoglykémie. Akutním efektem gliptinů je snížení glykémie zprostředkované zvýšením sekrece inzulínu. Prokazatelný je pokles glykémie nalačno i během dne.
Selhání ledvin je bohužel časté
Chronické onemocnění ledvin má několik hlavních příčin. Diabetes je tou nejčastější příčinou selhání ledvin, celosvětově je primární příčinou 20 až 40 procent selhání. Téměř 40 procent pacientů s diabetem 2. typu trpí některým stupněm vleklého (chronického) onemocnění ledvin. Dalším důvodem selhání ledvin jsou cévní onemocnění, především ateroskleróza ledvinových tepen. Ischemická choroba ledvin může být příčinou asi 20 procent případů selhání ledvin. Mezi hlavní rizikové faktory selhávání funkce ledvin patří především genetická zátěž, věk, pohlaví, nedostatečně léčená cukrovka a vysoký krevní tlak.
U diabetiků dochází k selhávání ledvin u každého třetího pacienta s cukrovkou 2. typu. Nedostatečné fungování ledvin s sebou přináší i další zdravotní problémy. Lékaři u pacientů s diabetem a ledvinovým postižením zaznamenávají až o 90 procent zvýšené riziko srdečně-cévních příhod oproti diabetikům bez této komplikace. Riziko úměrně narůstá v souvislosti se zhoršující se funkcí ledvin. „První známkou nesprávného fungování ledvin u diabetiků je zvýšená hladina bílkoviny v moči,“ říká prof. MUDr. Ivan Rychlík z Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze. Toto vyšetření provádí preventivně jednou ročně diabetolog nebo praktický lékař.
„Častější výskyt ledvinového selhání evidujeme u žen. To je zřejmě mimo jiné způsobeno i vyšším věkem, kterého se dožívají. Mají tudíž i větší šanci, že se dožijí komplikací cukrovky, včetně selhání ledvin a kardiovaskulárních nemocí,“ říká profesor Rychlík.
Onemocnění srdce s tím souvisí
Diabetici s diabetickým onemocněním ledvin mají významně zvýšenou mortalitu. Pacienti, kteří mají tyto komplikace v mladším věku, mají mnohem vyšší pravděpodobnost, že se dožijí renálního (ledvinového) selhání než starší nemocní, kteří spíše dříve podlehnou kardiovaskulárním komplikacím.
Přítomnost diabetického onemocnění ledvin, které bývá bohužel často diagnostikováno pozdě, velmi významně zvyšuje riziko srdečního selhání a hospitalizace pro srdeční selhání. Souvislostí mezi srdečním selháním a diabetickým onemocněním ledvin je celá řada. Zásadní je prevence diabetického onemocnění ledvin. Nestačí však pouze kompenzace diabetu, je třeba také důsledně léčit vysoký krevní tlak, vysoký cholesterol a dbát na režimová opatření.
Klíčová je včasná diagnostika, časné uplatnění režimových opatření (dieta, pohyb, redukce hmotnosti, ukončení kouření) a hledání nových způsobů léčby. Cílem terapie má být snížení vysoké kardiovaskulární morbidity a mortality u pacientů s diabetem a onemocněním ledvin a zpomalení progrese selhání ledvin.
KAM DÁL: Ladislav Špaček: Kdyby roušky byly symbolem ohleduplnosti, nosili bychom je už sto let.
