O rok a tři čtvrtě dříve jen veliké štěstí a profesionalita pilotů zachránily cestující letu American Airlines 96 z Los Angeles do New Yorku. Letounu McDonnell Douglas DC-10 se po startu uvolnily dveře zavazadlového prostoru a následná dekomprese způsobila destrukci části letadla, byly zablokovány části řídicích ploch a vysadil jeden motor. Posádce se podařilo i přes tyto obtíže bezpečně přistát a incident se obešel bez obětí na životech.
Chybná konstrukce zámku byla odhalena hned
Na rozdíl od mnoha podobných incidentů bylo vyšetřování této nehody jednoduché, neboť letadlo nebylo poškozeno pádem. Na první pohled tak bylo zřejmé, kde je potřeba hledat viníka. Tedy ve dveřích zavazadlového prostoru. Ty byly opatřeny sice složitým, ale zato nespolehlivým způsobem uzamykání. Na to ostatně upozorňoval již dříve přímo výrobce dveří k tomuto typu letadla. Jasně uvedl, že kombinace určitých konstrukčních opatření a typu zámku mohou vést k nehodě. Vyšetřování tak bylo uzavřeno a byla vydána příslušná doporučení, aby se takováto nehoda již nemohla opakovat. Ale…
Švýcarský sýr měl v tomto případě až příliš velké díry
Britský psycholog James Reason navrhl model vysvětlení faktorů, které k nehodám přispívají. Tento svůj přístup nazval modelem švýcarského sýra, kdy plátky tohoto sýra ilustrují obranu systému proti selhání, otvory potom představují nedostatky v jednotlivých částech systému. K nehodám dochází, když se díry ve vrstvách vyrovnají, což umožní nebezpečí „projít“ všemi obrannými mechanismy. To Reason popsal jako „trajektorii příležitosti k nehodě“. Model rozlišuje latentní, skryté a aktivní chyby a jejich kombinací potom dokresluje příčiny selhání.
Výrobce i letecká společnost šly nehodě vstříc mílovými kroky
Ačkoliv byla chyba zavíracího mechanismu dobře popsána a byla vydána příslušná doporučení, v tomto případě se sešlo přesně tolik faktorů, aby se konstrukční nedostatek projevil. Jednoduše řečeno, zavírací mechanismus byl náchylný k tomu, že se západky dveří nedostatečně zajistily, a hrozilo tak, že se dveře rozdílem tlaků v kabině a okolního prostředí ve větších výškách mohly samy otevřít. Doporučení, která tomu měla zabránit, však nebyla ihned implementována do výrobního procesu. Americký dohledový orgán (FAA) sice nejprve připravil směrnici o letové způsobilosti, která vyžadovala, aby všechny DC-10 byly uzemněny, dokud nebudou provedeny požadované úpravy, ale prezidentovi McDonnellu Douglasovi se podařilo přesvědčit šéfa FAA, aby snížil naléhavost, protože se obával, že by to mohlo ovlivnit prodej letadla. Bohužel FAA podlehla. Snížila stupeň naléhavosti a místo toho vydala pouze servisní bulletin.
Turkish Airlines se na úpravy vykašlaly, alžírský pozemní pracovník nebyl proškolen
Letecká společnost neviděla naléhavost doporučených úprav, a proto u svých letadel nevydala pokyn k jejich provedení. To by samo o sobě nebylo ještě smrtící, přece jen se některá dílčí opatření realizovala. Chybou však bylo, že byl nedostatečně proškolen pozemní personál, který s dveřmi manipuloval. Alžírský manipulátor věděl, jak dveře zavřít, ale nevěděl, jak používat průhledný průzor, který výrobce přidal pro účely kontroly. Stejně jako mnoho jeho kolegů nevěděl, k čemu kontrolní okénka slouží. Kromě toho nebyl poučen o tom, že příliš snadné uzavření dveří může znamenat, že jsou uzavřeny a uzamčeny nedostatečně. Nerozuměl ani pokynům na výstražném štítku, protože nemluvil anglicky ani turecky. Kdyby ho naučili, jak kontrolovat zajišťovací kolíky nebo správnou sílu potřebnou k zavření dveří (hmatem), mohl vědět, že něco není v pořádku. Posledním dílkem do skládačky bylo, že posádka správné uzavření dveří nezkontrolovala.
Šest japonských cestujících bylo katapultováno ještě za letu
Po odletu z pařížského letiště stoupal letoun DC-10 do své letové hladiny, když zámky nákladových dveří ve výšce sedmi kilometrů nad zemí selhaly a samotné dveře byly odmrštěny. Další okamžiky popisuje francouzská vyšetřovací zpráva. Část podlahy kabiny nad otevřeným poklopem se oddělila a byla vymrštěna do prostoru spolu se šesti obsazenými sedadly pro cestující připojenými k této podlahové části. Těla šesti japonských pasažérů, která byla katapultována z letadla, byla nalezena v tuřínovém poli asi 15 kilometrů od trosek letadla. Následkem tohoto poškození byly poničeny primární a obě sady záložních ovládacích kabelů, které vedly pod částí podlahy, která opustila letoun. To znemožnilo pilotům ovládat výškovku a směrovku. Zároveň vysadil motor číslo dvě.
Na frekvenci raněného stroje byl slyšet přímý přenos smrtelných křečí letadla
Jeden z pilotů krátce po nehodě stiskl tlačítko mikrofonu. Každý, kdo v tu chvíli byl na vysílací frekvenci, mohl slyšet poslední agónii tureckého stroje. Po dekompresi stroj okamžitě začal klesat pod úhlem dvaceti stupňů a ozvala se výstraha před dekompresí. Druhý pilot vykřikl, že praskl trup. Letadlo získalo díky zvyšující se rychlosti další vztlak a začalo znovu stoupat. Zároveň klesala rychlost. Piloti nemohli ovládat výškové kormidlo, proto na to kapitán reagoval přidáním plynu na zbylých motorech. Přitom do mikrofonu zoufale volal: „Rychlost!“ To už však letoun spadl do závěrečné spirály a o několik vteřin později se roztříštil v rychlosti 783 km/h o zem v mírném levém náklonu. Nikdo z 335 cestujících a 11 členů posádky nepřežil.
Zdroj: autorský článek
KAM DÁL: Letadlo se rozpadlo na kusy. Letuška volný pád přežila
